全身性疾病和／或环境因素与男性不育

　　本节讨论的是男性不育症与全身性疾病和／或环境因素有关，表现为精液检查精子密度低下和／或精子活力减弱和／或精子畸形率增高。每个人都在一定的环境中生活，许多环境的理化因素，治疗疾病的药物，饮食营养，生理病理因素，以及各种习惯爱好如酗酒、吸烟、吸毒以及人体对环境各种刺激引起的应激反应都会影响到精液的质量而可能导致生育力下降。当去除这些因素后，精液质量可得到明显改善。这些环境因素以及生理病理因素常被认为无关紧要，而不被医师和患者本人所重视。不育症病人本身在治疗期间注意防护、纠正，往往会起到事半功倍的治疗效果。
　　一、物理因素与不育

　　人们在日常生活中接触的电离辐射(包括X射线和7射线)与非电离辐射(包括无线电波、微波、红外线、紫外线、超声、激光等)都有可能影响男性生育力。
　　1．非电离辐射  非电离辐射的生物学效应主要为热效应，同时还有非热效应(改变细胞膜的生物学功能)。环境过热可抑制精子的生成，类似的热效应常见于隐睾、回缩性睾丸(由于提睾肌收缩使睾丸长期处于腹股沟外环部位)。急性发热，经常穿紧身衣裤使睾丸上压至腹股沟外环部位，从事高温作业及长期处于高温天气，经常性热盆浴，都可导致睾丸生精功能抑制，而引起不育。
　　阴囊内温度比腹腔内温度低4℃，这是对睾丸生理功能最适宜的温度。如持续穿绝热紧身衣裤10星期，就会干扰阴囊的温度调节，使精子数量下降。曾经有人嘱13例不育男子不穿紧身衣裤，而未采用其他治疗，5个月内配偶即怀孕。另一组穿紧身衣裤，精子活力不足(精子数量正常而活力低下)的18例病人，改穿宽松衣裤后有10例精子活力恢复正常。在21例少精症病人中采用这种简单方法后有6例(占28％)精子质量恢复到正常水平。精子数量减少的病人若阴囊温度高于正常，无论有无精索静脉曲张(或已施行精索静脉曲张手术)，均适宜用阴囊低温方法。近年来国外应用阴囊冷袋治疗，这种器械包括阴囊兜。将一贮存器挂于腰带，贮存器内盛酒精挥发液体，借助细管接于阴囊兜内，兜内铺薄层纱布，根据虹吸作用使液体缓慢流出，湿润纱布，由于液体挥发使阴囊温度平均下降2℃左右。通常佩戴阴囊冷袋16小时，睡眠时不覆盖阴囊，坚持治疗8～23周，25例中10例精液质有进步，6例有生育。
　　在非电离辐射中，除热效应外尚存在非热效应。超声和微波在较低温度下所产生的睾丸损害主要依赖于其非热效应。超声非热效应包括射线力、声学转矩射线压及／或容积作用。
　　2．电离辐射  电离辐射包括职业性或医性7射线和X射线的接触，都会对睾丸造成损害。小剂量的射线(10～15。ad)照射睾丸后，只有睾丸精原细胞受影响，如果照射剂量增大就会影响到更晚期的生精细胞。照射后生精上皮仍具有一定的恢复能力，这是因为曲细精管中一定数量的A型精原细胞对射线的耐受性较强。另外，睾丸受电离辐射照射后可损害睾丸组织的雄激素生物合成，因此对这一类病人采用睾丸素及促性腺激素治疗有一定帮助。电离辐射损伤程度主要与照射的剂量，照射的方式(主要是睾丸被直接照射造成损害)，年龄(年龄越轻，睾丸对射线的敏感性越高)，生理及环境等因素有关。近来研究表明松果体分泌的抗黑变激素可抑制雄激素生物合成，同时具有保护睾丸免受射线损害的作用。
　　如上所述，凡是男子不育病人，精液检查异常者，若有电离辐射接触史者，应暂时避免接触一段时期．其中特别注意睾丸部位避免受射线直接影响。
　　二、化学因素与不育

　　环境中的一些化学物质对男性生育力有影响，与男性生殖系较密切的有以下几类。
　　(1)合成的有机杀虫剂。由于这些杀虫剂在农业和公共卫生中经常应用，若人体不注意防护就会造成生育能力下降。这些杀虫剂主要有：
　　1)有机氯衍生物(如DDT，狄氏剂，松油烃等)。人体长期接触这些杀虫剂可直接损害睾丸功能，使睾丸生精功能受损，有的可诱发内分泌功能失调。
　　2)有机磷，如对硫磷(1605)，敌敌畏等也可引起睾丸生精功能障碍。
　　3)氨基甲酸脂，可增加促性腺激素合成和释放，降低精子活力。
　　(2)除莠剂，杀真菌剂，杀螨剂及熏剂都可影响睾丸功能而引起精液质量异常。
　　(3)食物添加剂，如亚硝基化合物有致癌作用，其代谢产物通过血睾屏障作用睾丸，影响睾丸生精及间质细胞功能。食物着色剂，可引起睾丸生精细胞变性。
　　(4)工业化学制品，如多氯联苯用于塑料，润滑剂和液压液等是水污染的重要来源，这种制剂可影响雌雄激素代谢，引起性功能减退。塑料制品，在塑料合成过程中可引起食物和空气污染，可对生殖功能及性功能产生影响。
　　(5)化学元素如镉、铅、铜、汞都有明显损害生殖功能作用。以上提到的这些化学物质是人体在生产和生活中经常接触的，环境污染不仅对生殖功能产生影响，而且危害人体健康。有些公害可引起群体的影响。
　　三、药物因素与不育

　　影响生殖功能的药物主要有二类：即影响精子生成或影响男性性功能。若在青春期长期频繁应用这些药物，特别是原来性腺功能就偏低者则影响更大。这些药物归纳起来主要有以
　　下几类：
　　1．抗癌药物包括烷基化药，如环磷酰胺和苯丁酸氮介等类放射性药物可造成睾丸生精功能障碍。
　　2．作用于中枢神经系的药物  许多药物可通过影响神经递质的合成、释放、受体激活及重吸收，从而调整下丘脑-垂体对促性腺激素及催乳素的控制，继而影响性欲、性功能和生精功能，这些药物包括：
　　(1)中枢神经兴奋剂，如苯丙胺，咖啡因等。
　　(2)中枢神经抑制剂，如麻醉剂，巴比妥酸盐，安定，乙酸等。
　　(3)精神病学药物，如抗精神病药，抗抑郁药，酶抑制剂。
　　(4)致幻觉剂，如麦角酰二乙胺，二甲色胺，二甲氧甲苯丙胺，苯环己哌啶等。
　　(5)鸦片剂，如海洛因，吗啡，可待因，度冷丁等。
　　3．抗高血压药物利尿降血压药物，如安体舒通具有黄体酮样抑制性欲作用，可引起勃起功能障碍和男性乳房女性化。非利尿降压药如a一甲基多巴可引起性欲减退、勃起功能障碍及射精延迟，胍乙啶及心得安均可诱发勃起功能障碍及射精障碍。
　　4．激素类药物  长期应用雄激素可抑制男性丘脑-垂体-睾丸轴，抑制睾丸产生精子。长期应用雌激素可抑制男性性欲，导致勃起功能障碍及射精障碍，长期应用考的松类制剂也有抑制生精作用。
　　四、营养因素与不育

　　急慢性饥饿，热量的限制，摄入蛋白质的质量低下，维生素和矿物质的缺乏都会改变内分泌腺体的功能。营养缺乏通过影响垂体功能，进而影响睾丸的功能。在各种微量元素中，锌在　　男性生殖中的作用特别受到重视。前列腺是人体中锌含量最高的器官，精原细胞、精子细胞和精子头部锌含量也较高，睾丸支持细胞和间质细胞也含有锌。锌缺乏可引起垂体激素分泌减少，睾丸体积减小，曲细精管萎缩，严重缺乏时可引起生精上皮严重萎缩，从而影响精子发生。
　　此外，食物中存在一些干扰男性生殖功能的物质，例如，不少学者研究发现粗制棉油中存在一种棉酚物质。此后的研究证明这种棉酚物质对大鼠和人有抗生精作用，这就是我国科技人员首创的棉酚男用避孕药。直至不久前我国许多产棉区农村尚有食用粗制棉油的现象。在这些地区的男性不育症表现为少精症，精子活力低下甚至无精症，睾丸萎缩、体积缩小。对这些病人应注意询问服用粗制棉油病史。长期服用粗制棉油史而不育者可造成不可逆不育，短期服用者只要立即停服粗制棉油仍可望恢复生育力。当然，在这些产棉区最主要的是采取防护措施避免服用粗制棉油。
　　维生素缺乏可出现睾丸功能障碍，在诊断治疗时应注意区分是营养不良伴有维生素缺乏，还是特殊维生素缺乏的作用，表14-7示各种维生素缺乏引起的睾丸病理改变。

表14-7维生素缺乏引起的病理改变　　　　

　　五、生理病理因素以及其他因素与不育

　　1．生理因素
　　(1)年龄因素：男性的生殖年龄无明显终止期，老年人的睾丸活检提示可有正常生精功能。70岁以上老年男性仍具有生育能力并非罕见。但是衰老期性欲和性功能改变是影响生育力的重要因素。
　　(2)工作过度紧张、劳累、吸烟、酗酒过多都可引起暂时性生精功能抑制。
　　(3)无节制的频繁性交或性交时采用润滑剂，可造成精子损害。一般来说，成年女性每个月经周期排一次卵，从卵巢排出的卵子，一般只有1～2天内具有受精能力，如果错过排卵期则性交后输送入女性生殖道的精子就没有机会与卵子相会而受精。另外，进入女性生殖道的精子一般只能生存1～3天，受精能力估计只有1～2天，若婚后夫妇不注意这个生理特点，往往就会失去受孕机会。
　　2．全身性疾病       许多全身性疾病会影响生育功能。
　　(1)糖尿病人常导致性功能障碍而影响生育力。
　　(2)内分泌疾病干扰生育功能已在有关章节中讨论。
　　(3)肥胖病人往往血清睾酮水平下降，而雌激素水平增高，这可能是肥胖者的睾酮在脂肪组织中向雌酮转化的结果。精液分析提示少精子症及精子活力下降的肥胖病人，体重减轻后体内雌激素水平也下降。
　　(4)截瘫病人，有人认为由于截瘫病人阴囊内温度升高而引起睾丸生精功能障碍。
　　(5)慢性肝病，往往出现勃起功能障碍，乳房女性化及睾丸萎缩，许多病人可有少精症或无精子症，其中可出现雌激素升高而游离睾酮减低，进而影响生精功能。
　　(6)慢性肾病尿毒症可出现丘脑-垂体-性腺轴功能障碍。这可能与血睾酮降低，雌激素升高及催乳素升高有关。有些肾移植术后病人可恢复生育力，但肾移植术后由于长期应用免疫抑制剂也可影响生育力。
　　(7)镰刀状红细胞性贫血，这类病人常出现青春期发育及性成熟障碍，睾丸功能衰竭。
　　(8)纤毛不动综合征，表现为精液检查中前向运动精子少于10％，并有慢性呼吸道疾病史。目前对这些病人尚缺乏治疗方法。
　　(9)Young氏综合征，在男性不育中约占3．3％，表现为双侧附睾管渐进性梗阻，而引起无精症，以及慢性呼吸道感染症状。对这类病人的治疗，有人采用附睾输精管吻合术，也有人采用逆行精道造影及注射hCG后，使射出精液中出现精子，因此有人建议采用精道灌洗来治疗Yourlg氏综合征o
　　(10)其他因素：人类的生存环境是变化多端的，而环境中任何刺激因素，如声、光、热、创伤、制动，以及各种精神情绪刺激等都必然会引起人体的反应，这种人体对环境因素刺激产生的反应称之为应激反应。应激反应可以直接或间接通过大脑进而改变下丘脑神经递质的合成、释放或敏感性，进而影响垂体释放促性腺激素。另外，应激反应引起肾上腺素分泌的增加，而改变神经传递或直接影响性腺，也可通过抑制睾丸分泌睾酮及造成局部血供障碍而影响生育。检查证实，当应激反应造成生育障碍时，尿中排泄儿茶酚胺(Cateeholamine)和醋酸5．羟吲哚增加，尿中肾上腺素和去甲肾上腺素在不育妇女中比有生育能力的妇女为高。习惯性流产妇女尿中排出5一羟色胺和醋酸5．羟吲哚常常增加。
　　生物胺(Biogenieamine)是应激反应影响的中间基质，贮存于血小板内，在应激反应时释放，并影响生殖。其他各种生物胺，尚有促进或抑制性行为的作用。单胺氧化酶(Monamineoxidase)能将胺转变成为胺酸衍生物，如5．羟色胺转变为醋酸5．羟吲哚。单胺氧化酶与睾丸发育及雄激素合成有关。‰y用一种单胺氧化酶抑制剂(Pargy．1ine)做动物实验，发现睾丸中5．羟色胺水平明显增高，以及生物胺水平提高，进而引起睾丸组织退行性变。以上讨论说明，应激反应可损害单胺氧化酶活性，在应激反应时，肾上腺素也可以使单胺氧化酶活性降低。
　　总之，全身性疾病及各种环境因素都可影响男性生育力。而这些因素往往是综合复杂地作用于人体，若病人不注意对环境污染及对生育力有害因素进行防护，往往就不知不觉损害了生育力。当这些病人因不育而就诊时，仅表现为精液的异常，若不注意病史询问就不能明确诊断其不育原因，往往归咎于特发性少精症，弱精症甚至无精症。其实这些病人或许有其生理、病理或环境因素，找到其根结，适当进行预防和治疗，有些病人的生育力就可得到提高。