| 敬告：我们的电子病历是绝对保密的，你的隐私权将得到我们最高的尊重，请放心详细的填写以下内容。姓名、通讯地址、电话、邮箱地址务必正确填写，以便我们更好的为你服务。 特别提示：我们会尽快回复您反馈的信息（请务必正确填写） * 为必填项目 |
| * 姓名：
* 年龄：
籍贯：
民族：
职业：
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| 文化程度：
邮编：
* Email
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| * 区号/电话：
工作单位：
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| * 通讯地址：
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| 现 病 史：
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| 结 婚 史： 结婚：
年 婚次：
次 近亲结婚：是
否
避孕：是
否
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性生活史： 性欲：有
偶有
无
阴茎勃起：能
需刺激
不能
勃起硬度： 坚挺
疲软
一般
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| 性交频率：
日
次 射精动作：有力
无力
不射精
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| 晨间不自主勃起：有
无
精液：有
无
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| 性生活前能勃起，进入阴道前即疲软：是
不是
其他
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| 手淫史：有
偶有
无
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| 家族史：有无先天性疾病、遗传疾病、兄弟姐妹生育情况叙述
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| 过去是否患过：腮腺炎
、睾丸炎
、精囊炎
、附睾炎
结核病
、
甲亢
、 |
| 淋病
、尖锐湿疣
、梅毒
、前列腺炎
、糖尿病
、肝炎
、胃溃疡
。 |
| 有无生殖器外伤
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| 有无泌尿系统及生殖系统手术史
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| 饮酒史：
年 每日量
毫升、度数
吸烟史
年、每日
支 |
发 育：良好
中等
稍差
差
营养：良好
中等
稍差
差
睡眠：入睡困难
多梦
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| 皮肤：浅表淋巴结肿大 是
否
甲状腺：正常
肿大
口腔：龋齿 是
否
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| 乳房：隆起
色块
乳头分泌物
心率：
次/分 阴囊：湿疹 有
无
瘘管 有
无
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| 阴毛：浓密
稀少
缺少
包皮：过长
包茎
睾丸 ：两边等大
、硬
软
软而有弹性
触痛
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| 阴茎畸形：是
否
勃起长度：
厘米 橡皮肿 有
无
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| * 以往不育症治疗经过和检查结果及现病情详述:
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| 配偶情况：年龄、职业、健康情况、相关既往史等描述
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| 注：请患者认真填写此表格后提交到本院，专家组将根据您提供的资料进行分析会诊后及时与你联系，并确定相应的治疗方案与指导用药。 |
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